Бесплодный брак – это не навсегда.
Бесплодие в браке является проблемой, занимающей особое место в медицине, потому что данное состояние определяется здоровьем обоих супругов, которое в значительной степени зависит от социальных факторов – так считает врач-гинеколог ООО «ЦЕНТР РЕАБИЛИТАЦИИ» Татьяна Абакумова.
По определению Всемирной организации здравоохранения – ВОЗ, бесплодный брак – это отсутствие беременности у женщины детородного возраста в течении одного года регулярной половой жизни без применения каких-либо контрацептивных средств. Частота бесплодного брака, по разным данным, составляет около 15-20 процентов. Причинами бесплодия могут быть нарушения в половой сфере как женщины, так и мужчины. В 45 процентах случаев это связано с нарушением половой сферы женщины, в 40 процентах - мужчины, а в 30 процентах случаев бесплодие обусловлено нарушениями у обоих супругов.
У женщины различают первичное бесплодие - отсутствие беременности в анамнезе и вторичное, когда бесплодию предшествовала хотя бы одна беременность. Первичное и вторичное бесплодие может быть относительным, если восстановление репродуктивной функции возможно, но и абсолютным - при невозможности забеременеть естественным путем ввиду отсутствия матки, яичников, наличия пороков развития половых органов.
Их несколько. Самые распространенные – это эндокринное бесплодие - 35-45 процентов случаев. Трубно-перинеальный фактор на втором месте - 20-30 процентов. В 15-25 процентах случаев причиной бесплодия становятся различные гинекологические заболевания. Доля иммунологической причины бесплодия два процента, а вот сколько женщин с бесплодием, причиной которому психогенный фактор, сказать трудно.
Эндокринное бесплодие связано с нарушением процесса овуляции и недостаточностью лютеиновой фазы менструального цикла. Оно может возникать при поражении любого уровня репродуктивной системы. Наиболее частыми причинами являются гиперандрогения, то есть повышенное содержание мужских половых гормонов в крови, гиперпролактинемия, гипоэстрагения - пониженное содержание женских половых гормонов в крови, нарушение обмена веществ при ожирении или выраженном дефиците массы тела, гипо-и гипертиреоз и другие. Недостаточность лютеиновой фазы связана с недостаточной трансформацией эндометрия. Беременность прерывается до задержки менструации. Это часто встречается после травм, нейроинфекций, стрессов, в результате гиперандрогении, гиперпролактинемии, гипо- и гипертиреоза. Причины синдрома лютеинизации неовулирующего фолликулаточно не установлены.
Что касается трубно-перитонеального бесплодия, то оно связано с нарушением функциональной проходимости труб или их органическим поражением. Изменение функции маточных труб отмечается на фоне стресса, нарушения синтеза некоторых биологически активных веществ, гиперандрогении. Органическое поражение маточных труб приводит к их непроходимости. Причинами данной патологии являются перенесенные воспалительные заболевания - гонорея, хламидиоз, туберкулез, а также оперативные вмешательства на внутренних половых органах, эндометриоз. Перитонеальное бесплодие обусловлено спаечным процессом в области придатков матки - оно возникает вследствие воспалительных заболеваний половых органов, после оперативных вмешательств на органах брюшной полости и малого таза. Бесплодие при гинекологических заболеваниях связано с нарушением имплантации эмбриона в полости матки при внутриматочных спайках, перегородках, эндометриозе, миоме матки с ростом узла внутрь матки, полипах эндометрия.
Из психогенных факторов бесплодия необходимо отметить конфликтные ситуации в семье и на работе, неудовлетворенность половой жизнью, настойчивое желание иметь ребенка - они могут вызвать нарушение овуляции, имитирующее эндокринное бесплодие. Аналогичным образом инициируемые стрессовыми ситуациями вегетативные нарушения могут привести к дискоординации гладких мышц маточных труб, а, следовательно, к функциональной трубной непроходимости.
Причиной иммунного бесплодия является образование антиспермальных антител в шейке матки, эндометрии, маточных трубах, приводящее к разрушению-фагоцитозу сперматозоидов. У 48 процентов женщин выделяют одну причину бесплодия, у остальных же - сочетание двух причин и более.
Обследование женщин с бесплодием начинается со сбора анамнеза, при котором уточняют характер менструальной функции, число и исход предыдущих беременностей, длительность бесплодия, используемые методы контрацепции и длительность их применения, выясняют, нет ли боли при половом акте, регулярность половой жизни. Обращают внимание на экстагенитальные заболевания вследствие сахарного диабета, туберкулеза, заболевания щитовидной железы, патологии надпочечников, перенесенные операции на матке, яичниках, маточных трубах, мочевыводящих путях, кишечнике, аппендэктомии, способствующих появлению бесплодия. Уточняют гинекологический анамнез: наличие воспалительных процессов органов малого таза и заболеваний, передающихся половым путем, заболевания шейки матки и их лечение. Также выявляют психогенные факторы и вредные привычки: курение, употребление алкоголя, наркотиков - они могут привести к бесплодию. При объективном исследовании необходимо измерить массу тела, вычислить индекс массы тела. При ожирении необходимо установить время его начала, возможные причины, быстроту нарастания. Обращают внимание на кожные покровы, состояние молочных желез. Целесообразно выполнить УЗИ молочных желез с целью исключения опухолевидных образований. Обязательно проводят микроскопическое исследование мазков, обследование на скрытые инфекции (ПЦР), посев на флору и чувствительность к антибиотикам. Параллельно пациентка в течении трех последовательных менструальных циклов проходит обследование по тестам функциональной диагностики.
Обследование пациенток с бесплодием любой этиологии включает также консультацию терапевта для выявления возможных противопоказаний к беременности, по показаниям назначают консультации эндокринолога, психиатра и генетика.
При эндокринном бесплодии назначаются полный спектр гормональных исследований. У женщин с ожирением рекомендуется дополнительно использовать тест толерантности к глюкозе для выявления характера нарушений углеводного обмена. Исключают наличие органической патологии на всех уровнях регуляции менструальной функции-проводят УЗИ малого таза, МРТ головного мозга, исследование глазного дна, УЗИ щитовидной железы, надпочечников. При недостаточности лютеиновой фазы и ЛНФ-синдроме проводят УЗИ исследование органов малого таза и исследование прогестерона крови во вторую фазу менструального цикла.
При диагностике трубно-перитонеального генеза необходимо исключить наличие воспалительных заболевание, в том числе передающихся половым путем. Для исключения трубного бесплодия - определения проходимости маточных труб применяют гистеросальпингографию - рентгенологическое исследование), гидросонографию, лапароскопию. Наиболее информативным и достоверным методом диагностики трубно–перитонеального бесплодия является лапароскопия.
У женщин с гинекологическими заболеваниями для исключения внутриматочной патологии проводят гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки. В случае внутриматочной патологии гистероскопия позволяет удалить спайки, перегородки, полипы эндометрия, субмукозные, миоматозные узлы.
Иммунологическое бесплодие диагностируют лишь после исключения трубно-перитонеального, эндокринного бесплодия и внутриматочной патологии. После исключения указанных выше факторов приступают к посткоитальному тесту - пробе Шуварского. Посткоитальный тест позволяет оценить взаимодействие спермы и цервикальной слизи. Проба Шуварского является положительной, если есть 5-10 активно подвижных сперматозоидов в прозрачной слизи без лейкоцитов.
Пациенткам с психогенным бесплодием назначают консультации психоневролога. Специалисты назначают ряд препаратов, используют психотерапевтические методы. Иногда подобная терапия эффективна без применения стимуляторов овуляции. Если говорить о лечении эндокринного бесплодия, то при выявлении органической патологии головного мозга показана консультация нейрохирурга.
Функциональные нарушения требуют адекватного лечения выявленной эндокринной патологии для нормализации гормонального статуса и зависят от уровня поражения. При ожирении чрезвычайно важна коррекция массы тела. Иногда только снижение массы тела приводит к восстановлению процесса овуляции. В ряде случаев могут быть назначены комбинированные оральные контрацептивы на два-три последовательных цикла. После отмены нередко происходит восстановление овуляции в яичниках - «ребаунт-эффект». Нередко проводится стимуляция овуляции специальными препаратами по определенной схеме. Стимуляцию овуляции используют не только при эндокринном бесплодии, но и как самостоятельную терапию у бесплодных женщин с овуляторными нарушениями по не выявленной причине.
Для восстановления анатомической проходимости маточных труб показана оперативная лапароскопия – она применяется при лечении трубно-перитонеального бесплодия. Если фимбриальные отделы маточных труб запаяны, тогда проводят фимбриолизис.
При перитонеальном бесплодии спайки разделяют и параллельно устраняют сопутствующую патологию: эндометриоидные очаги, субсерозные миоматозные узлы, ретенционные образования яичников. В настоящее время при поражении маточных труб в истмическом и интерстециальном отделах их удаляют, а в последующем проводят ЭКО.
При лечении иммунологического бесплодия для достижении спонтанной беременности пациентке проводят лечение латентной инфекции половых путей. Затем в течении двух-трех дней перед овуляцией назначают препараты чистых эстрогенов. Рекомендуют использование барьерной контрацепции в течении как минимум шесть месяцев - происходит ослабление иммунной реакции женских клеток к клеткам спермы при продолжительном отсутствии контакта. После прекращения контрацепции нередко наступает беременность. Однако неэффективность данного метода является основанием для использования вспомогательных репродуктивных технологий. Используется искусственная инсеминация спермой мужа или ЭКО.
Бесплодных супругов необходимо обследовать одновременно. Основные причины мужского бесплодия - это нарушение сперматогенеза или нарушение выделения спермы. Это может быть обусловлено варикоцеле, воспалительными заболеваниями, пороками развития, эндокринными нарушениями. Частота бесплодия неясной этиологии у мужчин составляет около 20 процентов. Обследование мужчины начинают с анализа спермы. При выявлении патологии спермы показана консультация уролога-андролога для дальнейшего обследования и лечения. При нормальных показателях спермограммы других исследований как правило не проводится.
В лечении женского и мужского бесплодия используются также и вспомогательные репродуктивные технологии. Искусственная инсеминация – это введение спермы мужа или донора в полость матки с целью индуцировать беременность. Эту манипуляцию проводят амбулаторно два-три раза на 12-14 день менструального цикла. Частота беременности после искусственной инсеминации составляет 10-20 процентов. Течение беременности и родов аналогичны таковым при естественном зачатии, а пороки развития плода регистрируют не чаще, чем в общей популяции.
