Данные  Заявителя:     
Фамилия																				
Имя																				
Отчество																				
Дата рождения			.			.					
ИНН													
Телефон: 												

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать мне следующие документы: 
                 1. Справку об оплате медицинских услуг для представления в налоговые органы Российской Федерации за мое лечение за 20____, 20____, 20___ г.г.
Я проинформирован о том, что: (согласно ИНСТРУКЦИИ по учету, хранению и заполнению Справки об оплате медицинских услуг для представления в налоговые органы РФ, УТВЕРЖДЕННОЙ приказом Минздрава России и МНС России от 25 июля 2001 года N 289/БГ-3-04/256)

1.  Справка удостоверяет факт получения медицинской услуги и ее оплаты через кассу учреждения здравоохранения за счет средств налогоплательщика.  
2. Справка выдается после оплаты медицинской услуги по требованию налогоплательщика, производившего оплату медицинских услуг, оказанных ему лично, его супруге (супругу), его родителям, его детям в возрасте до 18 лет.
3.  ИНН налогоплательщика (при его наличии) и сведения о его родственных отношениях с пациентом указываются по сообщению налогоплательщика.

                2. Справку об оплате медицинских услуг для представления в налоговые органы Российской Федерации за лечение родственников:
Пациент:  ФИО полностью (разборчиво)

  степень родства: муж, жена, сын, дочь, мать, отец (подчеркнуть нужное); дата рождения: ___.___._______.
Пациент:  ФИО полностью (разборчиво)

  степень родства: муж, жена, сын, дочь, мать, отец (подчеркнуть нужное); дата рождения: ___.___._______.
Пациент:  ФИО полностью (разборчиво)

  степень родства: муж, жена, сын, дочь, мать, отец (подчеркнуть нужное); дата рождения: ___.___._______.
                 3. Другое: ________________________________________________________________________________________

Дата ________________             Подпись Заявителя ____________/______________________/